Riktlinjer för utredning och behandling av hirsutism och polycystiskt ovariesyndrom (PCOS)

Sammanfattning

Polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) är den vanligaste hormonella rubbningen hos kvinnor i fertil ålder och beror på ökad aktivitet av testosteron. Symtom på PCOS bör utredas med hormonprover och ultraljud av äggstockarna.

Gles eller utebliven menstruation, infertilitet, hirsutism och akne är symtom som inger misstanke om PCOS.

Polycystiska ovarier som påvisas med ultraljud innebär äggstockar med många äggblåsor och är ett fynd som ofta förekommer vid PCOS.

Övervikt och fetma är vanligt hos PCOS-patienter. I dessa fall rekommenderas viktnedgång, eftersom viktminskning leder till förbättrad hormonbalans och menstruationsfunktion, minskad behåring samt ökad chans till graviditet.

Menstruationsrubbning och hirsutism kan behandlas med kombinerade p-piller om inga kontraindikationer föreligger.

Vid barnönskan och störd ägglossning ges hormonbehandling för att stimulera ägglossning. Fertilitetspotentialen är oftast god.


Introduktion

PCOS är den vanligaste hormonella rubbningen hos kvinnor i fertil ålder med en prevalens på cirka 15–20 procent och varierar beroende på etnicitet. Hormonrubbningen innebär en ökad halt av fritt testosteron samt minskad insulinkänslighet. Tillståndet har en ärftlig komponent men är också beroende av livsstilsfaktorer som påverkar kroppsvikten.

De vanligaste symtomen är gles eller utebliven menstruation, hirsutism, akne och övervikt. Symtomen börjar ofta i samband med puberteten och tilltar vid viktuppgång. Menstruationsrubbningen beror på störd ägglossning. På lång sikt har PCOS-patienter en ökad risk för typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom.

Hirsutism innebär ökad kroppsbehåring av manlig typ. Det handlar om en grov och mörkt pigmenterad behåring som typiskt är lokaliserad till överläpp och haka, runt bröstvårtor, i medellinjen på nedre delen av buken, ryggslutet samt ljumskar och lår. Denna behåring stimuleras av androgener.

Den vanligaste orsaken till hirsutism är PCOS. Cirka 20 procent av patienterna har dock helt normala androgennivåer och ingen PCOS. Hirsutism kan då förklaras av en ökad känslighet för androgener i hårfolliklarna. Sällsynta tillstånd som hormonproducerande tumör och andra specifika hormonella sjukdomar kan också orsaka hirsutism. Vidare kan vissa mediciner som antiepileptika, androgener och anabola steroider ge ökad kroppsbehåring.


Utredning

Indikation för utredning
Menstruationsrubbning, infertilitet och hirsutism är symtom som är indikationer för utredning.

Hormonanalyser
Vid hirsutism och regelbunden menstruation:
• Total testosteron och sexualhormonbindande globulin (SHBG) i serum

Vid menstruationsrubbning komplettera med:
• Luteiniserande hormon (LH), follikelstimulerande hormon (FSH), prolaktin, tyreoideastimulerande hormon (TSH) och fritt tyroxin (T4)

Vid kraftig övervikt (BMI över 27):
• Fasteglukos och fasteinsulin alternativt oral glukosbelastning

Tolkning av provsvar:
• Kvoten total testosteron/SHBG är ett mått på biologiskt aktivt testosteron.
• En kvot över 0,05 bedöms som hyperandrogenism.
• Vid patologiskt förhöjt S-testosteron mer än 6 nmol/liter ska testosteronproducerande tumör i ovarier eller binjurar uteslutas. Remiss till endokrinolog och/eller gynekolog för vidare utredning.

Gynekologiskt ultraljud
Gynekologisk undersökning inklusive ultraljud rekommenderas för att bedöma endometrium och ovarier.

PCOS-diagnos

Två av följande tre kriterier krävs för diagnosen PCOS:
1. Glesa menstruationer eller utebliven menstruation
2. Hyperandrogenism antingen biokemisk (testosteron/SHBG-kvot över 0,05) eller klinisk som till exempel hirsutism
3. Polycystiska ovarier på ultraljud

Ovanliga tillstånd med liknande symtom (sent debuterande kongenital adrenal hyperplasi (CAH), testosteronproducerande tumör) ska uteslutas.

Behandling vid PCOS och hirsutism
Vid övervikt rekommenderas viktnedgång som förstahandsåtgärd. Viktminskning leder till förbättrad hormonbalans, mer regelbundet menstruationsmönster, minskad behåring och akne samt ökade chanser till graviditet.

Glesa eller uteblivna menstruationer behandlas med antingen kombinerade p-piller eller cykliskt gestagen (till exempel medroxiprogesteron (Provera) 10 mg dagligen i 10 dagar varje eller var tredje månad). Behandlingen förhindrar endometriehyperplasi och endometriecancer som kan uppstå till följd av kontinuerlig östrogenstimulering.

Hirsutism och akne behandlas också i första hand med ett östrogendominerat p-piller (se figur 1 i Janusdokumentet om antikonception) om inga kontraindikationer föreligger. Den kliniska effekten på ökad kroppsbehåring blir synlig tidigast efter ett halvårs medicinering och maximal effekt kan komma efter mer än ett år.

Vid otillräcklig effekt av p-piller eller då p-piller är olämpligt bör patienten remitteras till specialist för ställning till antiandrogen medicinering. Remiss för epilering i ansiktet kan skickas till hudklinik för bedömning och kostnadsfri behandling (landstingsbidrag).

Vid barnönskan och störd ägglossning remitteras patienten till specialist för ovulationsstimulering. Behandlingen kombineras ibland med metformin som ökar insulinkänsligheten och därmed chanserna till graviditet. I sista hand kan in vitro fertilisering (IVF) bli aktuellt. Fertiliteten är oftast god med förlängd fertil period.